【摘要】目的觀察胸腹腔鏡聯合應用對食管癌患者血清C反應蛋白（CRP）和生活質量的影響。方法82例行手術治療的食管癌患者隨機分為兩組，觀察組41例，對照組41例，觀察組采用胸腹腔鏡聯合應用，對照組患者采用常規開胸手術，測定患者血清CRP，評價生活質量。結果兩組手術后均可減少患者血清CRP的表達（P<001），并且觀察組減少程度小于對照組（P<005）。兩組手術后患者的生活質量均比術前有所提高，并且觀察組比對照組提高更明顯（P<005）。結論胸腹腔鏡聯合應用可以改善食管癌患者的CRP和生活質量。
【關鍵詞】食管癌；腔鏡；C反應蛋白；生活質量
作者單位：010017內蒙古自治區人民醫院胸外科食管癌是我國臨床上最常見的惡性腫瘤之一，我國是食管癌的高發地區，其發病率隨著生活水平的不斷提高而不斷上升，其發病率據資料統計占其他腫瘤的31～106%[1]。隨著在臨床診治中微創技術的廣泛應用，采用腔鏡進行治療近年來已經成為食管癌根治術的主流。CRP作為炎癥因子，可以暗示手術創傷的大小，并且對腫瘤疾病的預后有預測價值。本研究采用胸腹腔鏡聯合應用于食管癌患者，觀察血清CRP和生活質量的變化。
1資料與方法
11一般資料選擇2007年8月至2012年8月我院進行手術治療的食管癌患者82例作為研究對象，按照四個表資料隨機分為兩組，觀察組41例，其中男性29N，女性12例，年齡35～72歲，平均年齡（546±48）歲，其中5例為上段食管癌，20例為中段食管癌，16例為下段食管癌。對照組41例，其中男性31例，女性10例，年齡34～70歲，平均年齡（539±41）歲，其中3例為上段食管癌，23例為中段食管癌，15例為下段食管癌。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料均無顯著性差異（P>005），具有可比性。
12手術方法觀察組采用胸腹腔鏡聯合手術，全身麻醉采用雙腔氣管插管，手術操作如下。胸部：取偏左側15°平臥位，胸腔鏡于右腋中線第7肋間放置，操作孔于腋前線第4肋間及腋后線第8肋間各做一個。縱隔胸膜切開，食管組織顯露出來，明確腫瘤與周圍組織的關系及外侵情況后，沿食管周圍疏松組織間隙用電鉤向上下游離食管，用紗布條于正常食管組織處牽拉懸吊食管，食管動靜脈采用超聲刀或鈦夾處理，是否切斷奇靜脈根據術中情況決定。食管游離從胸廓入口至食管裂孔，同時一并整塊切除食管腫瘤、食管周圍全部淋巴結與隆突下淋巴結，并于正常組織之內將其包被。注意保護右側喉返神經和隆突以上迷走神經。胸腔閉式引流管放置，后胸部操作結束。腹部：平臥位，采用氣腹穿刺針建立CO2人工氣腹，使在12 mm Hg（1 mm Hg～0133 kPa）左右維持腹腔內壓力，腹腔鏡的置入從臍上2 cm切口進入，腹腔臟器經探查無明顯粘連后，操作孔于鎖骨中線左、右肋弓下進行，大網膜無血管區用超聲刀切開，大彎側網膜組織的游離在距胃網膜血管弓大于2 cm處，向左游離并切斷胃短動脈，向右至十二指腸球部，胃網膜左、右動脈及其血管弓需要保留。小網膜囊打開后，胃左動、靜脈及胃左動脈旁淋巴結進行游離，于胃左血管根部用鈦夾或直線切割縫合器夾閉并切斷胃左動、靜脈，胃左動脈旁淋巴結進行清掃。賁門部、腹段食管處腹膜返折游離，膈肌角切斷，食管裂孔進行擴大，食管向下牽拉，并且于賁門部離斷，用絲線縫扎、連接食管兩斷端。做長約5 cm的劍突下正中切口，放入標本袋內游離的胃，由腹壁切口牽出，約5 cm直徑的管狀制成。縫3根絲線于胃底最高點與遠端食管絲線連接，并且將此作為大小彎標記，放入腹腔管狀胃關腹。頸部：切口于左胸鎖乳突肌內緣做，一并牽出游離的頸段食管和管狀胃，食管大部分切除，吻合食管胃，橡皮引流片在吻合口處放置。對照組采用常規開胸手術，按照常規全麻下標準步驟，右胸后外側切口、上腹正中切口及左頸胸鎖乳突肌前緣切口依次進行。并且行切除食管癌、清掃三野淋巴結、經食管床將管狀胃提至頸部的吻合手術。手術程序同觀察組。
13CRP的測定：分別在術前1 d及術后3個月檢測，治療前后兩組均采集空腹肘靜脈血5 ml，室溫放置1 h，3000 r/min離心10 min，兩個干燥試管中留取血清，置于80℃冰箱保存待測。儀器為日立7170 s，試劑為北京利德曼試劑及配套校準品，嚴格按照說明操作，檢測方法為免疫比濁法，正常參考值為0～5 mg/L。
14生活質量評定生活質量采用腫瘤患者的生活質量評分標準評定，該量表滿分60分，分數越高說明生活質量越好，其中極差：<20分；差：21～30分；一般：31～40分；較好：41～50分；良好：51～60分。術后3個月評價。
15統計學方法采用SPSS 170統計軟件進行數據處理。計數資料用χ2檢驗，計量資料采用（均數±標準差）表示，獨立樣本t檢驗，采用非參數檢驗中的Wilcoxon秩和檢驗不符合正態分布的數據，P<005為差異有統計學意義。
2結果
21兩組患者生活質量的比較經比較，兩組手術后患者的生活質量均比術前有所提高，并且觀察組比對照組提高更明顯（P<005），見表1
22兩組患者血清CRP的比較經比較，兩組手術后均可減少患者血清CRP的表達（P<001），并且觀察組減少程度小于對照組（P<005），見表2。
3討論
食管與許多重要組織器官相鄰，縱貫頸胸腹，位于后縱隔，食管癌傳統的根治術完成需在剖胸直視下進行，較大影響患者的心肺功能，患者的生活質量受到很到的影響。因此，食管癌根治術是一個復雜手術，具有較高的術后并發癥發生率和死亡率。
手術創傷大、術中出血多、術后并發癥多、死亡率高等缺點均存在于傳統手術方式中。隨著腔鏡技術近年來的不斷發展，治療食管癌采用胸腔鏡、腹腔鏡聯合手術被得以推廣，由于胸腹腔鏡聯合手術與傳統的開胸手術相比無需剪斷肋骨和撐開肋間。不切斷胸壁肌層，患者術后的疼痛明顯減輕了，術后患者的通氣功能改善了，術后肺部并發癥的發生從而大大減少了[2]。已有學者研究證實[3]，這一手術方式術后恢復快、對心肺功能影響小、術后并發癥的發生率明顯降低了，尤其是心肺方面并發癥的減少。Higashino和Takemura [4]認為，食管癌根治術在用腹腔鏡后使單純胸腔鏡后并發肺炎的發生率明顯減少。真正意義上的微創手術應該是按照常規最佳步驟實施的腔鏡手術，并且與常規開放手術比較，在手術創傷、出血、時間及淋巴結清掃方面均具有優于或相當的療效[5]。創傷、出血等已被許多學者研究證實療效顯著。很多胸外科醫生關心的重點是腔鏡下食管癌手術的淋巴結清掃問題，是否徹底清掃淋巴結十分重要，它是惡性腫瘤是否達到根治的標志之一[6]。腔鏡下手術視野清晰，常規開胸的視野寬度基本能夠達到，并且由于腔鏡的放大作用，比傳統開胸其視野深度更有優勢，很好的清掃無外侵和嚴重粘連的淋巴結。手術中注意，清掃胸腔淋巴結中的難點是清掃雙側喉返神經旁淋巴結，術中右鎖骨下動脈、胸段氣管和左主支氣管利用鈍頭的雙彎吸引器推撥，雙側喉返神經可簡單有效地顯露，使用超聲刀可避免損傷喉返神經，減少創面滲出，喉返神經旁淋巴結可以更到位地進行清掃[7]。
外科手術對機體免疫功能抑制程度與外科手術創傷程度密切相關[8]，創傷越大免疫抑制時間越長，并發癥發生率越高。作為機體炎癥反應的表現，癌腫患者炎癥反應與腫瘤的密切關系由于血清CRP的水平變化間接證實了[9]。有研究進一步證實，CRP水平的升高預示著癌癥患者不論是腫瘤相關或非腫瘤相關的死亡率升高，若其升高預后較差[10]。本研究顯示，兩組手術后均可減少患者血清CRP的表達（P<001），并且觀察組減少程度小于對照組（P<005），因此胸腹腔鏡來能和治療食管癌對患者的創傷更小，更有利于患者預后。現代醫學已不滿足僅僅提高患者的生存時間，而是怎樣才能最大可能提高患者的生活質量。本研究顯示，兩組手術后患者的生活質量均比術前有所提高，并且觀察組比對照組提高更明顯（P<005）。
綜上，采用胸腹腔鏡聯合治療食管癌，可以提高患者的預后和生活質量，值得臨床有條件醫院的推廣應用。
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