[摘要] 目的 觀察陀螺旋轉式鈷60立體定向放射系統（陀螺刀）治療食管癌的近期療效和急慢性毒副反應。 方法 采用國產陀螺旋轉式鈷60立體定向放射系統治療食管癌120例，全組處方劑量4 200～4 800 cGy，中位處方劑量4 500 cGy，350 cGy/次，5次/周，對其近期療效及急慢性毒副反應進行評價。 結果 ①1年局部控制率為72.50%，1年總生存率為79.25%，1年無瘤生存率為71.18%。②全組患者完全緩解81例（67.50%），部分緩解38例（31.67%），無緩解1例（0.83%），腫瘤總有效率為99.17%。③急性放射性肺損傷0級101例（84.16%），1級19例（15.83%），無2、3、4級發生；晚期放射性肺損傷0級112例（93.33%），1級8例（6.67%），無2、3、4級發生；急性放射性食管損傷0級20例（16.67%），1級98例（81. 67%），2級2例（1.7%），無3、4級發生。晚期放射性食管損傷0級101例（84.17%），1級17例（14.17%），2級2例（1.67%），無3、4級發生。 結論 陀螺刀治療食管癌初期療效較好，急慢性放射性食管和肺損傷發生率較低，是一種有效的局部治療方法，其遠期療效有待進一步觀察。

[關鍵詞] 食管癌；陀螺刀；療效；預后

[中圖分類號] R735.1[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-7210（2012）03（c）-0054-03

Observation of therapeutic efficacy of cobalt-60 gyro rotating stereotactic radiotherapy in the treatment of esophageal cancer

HAN Wenfeng1ZHENG Yazhen2CHEN Yaui3LI Xianliang4ZHANG Hongtao2AN Shuzhang5

1.Department of Oncology, the 7th People"s Hospital, Hebei Province, Dingzhou 073000, China; 2.The Second Department of Surgical, the 7th People"s Hospital, Hebei Province, Dingzhou 073000, China; 3.Department of Nursing, the 7th People"s Hospital, Hebei Province, Dingzhou 073000, China; 4.Department of Functional, the 7th People"s Hospital, Hebei Province, Dingzhou 073000, China; 5. Hebei Provincial Children"s Hospital, Hebei Province, Shijiazhuang 050020, China

[Abstract] Objective To observe the therapeutic efficacy acute and chronic toxicity of cobalt-60 gyro rotating stereotactic radiotherapy system (gyro knife) in the treatment of esophageal cancer. Methods 120 esophageal cancer patients were treated with gyro knife. The prescription doses of the group were 4 200 to 4 800 cGy and the median prescribed dose was 4 500 cGy. The dose was delivered at 350 cGy each time for 5 times a week. The efficacy and acute and chronic toxicity side effects were evaluated. Results ①1-year local control rate was 72.50%. 1-year overall survival rate was 79.25%. And 1-year survival rate was 71.18%. ② The treatment achieved complete remission in 81 patients (67.50%), partial remission in 38 cases (31.67%) and no relief in 1 case, with overall effective rate of 99.17%. ③ Grade 0 acute radiation-induced lung injury occurred in 101 cases (84.16%) and grade 1 injury occurred in 19 cases (15.83%), with no reports of grade 2, 3 or 4-level acute lung injury; grade 0 late radiation-induced lung injury occurred in 112 cases (93.33%) and grade 1 injury occurred in 8 cases (6.67%), with no reports of grade 2, 3 or 4 late lung injury; grade 0 acute radiation-induced esophageal injury occurred in 20 cases (16.67%), grade 1 injury occurred in 98 cases (81.67%) and grade 2 injury occurred in 2 cases (1.7%), with no reports of grade 3 or 4 injuries: late radiation-induced esophageal injury occurred in grade 0 was 101cases (84.17%), grade 1 injury occurred in 17 cases (14.17%), grade 2 injury occurred in 2 cases (1.67%), with no reports of grade 3 and 4 injury. Conclusion Gyro knife is an effective treatment for early esophageal cancer with low incidence of acute and chronic radiation-induced esophageal and lung injury. it is also an effective local treatment. However its long-term efficacy remains to be investigated.

[Key words] Esophageal cancer; Gyro knife; Efficacy; Prognosis

隨著放射治療設備和計算機輔助技術的發展，立體定向適形放療技術（stereotactic radiotherapy，SRT）在體部腫瘤治療中得到廣泛應用，SRT使靶區定位和照射準確，在明顯提高腫瘤局部照射劑量的同時，能有效保護周圍正常組織和器官，體部伽瑪刀作為實施立體適形放射治療設備之一，因其高療效、高精度、高劑量、周期短，副作用輕等優勢逐漸得到臨床推廣使用。2009年1月~2010年4月我院使用陀螺旋轉式鈷60立體定向放射系統（又名陀螺刀）治療食管癌120例，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標準為頸胸段食管癌患者，經胃鏡活檢病理證實，療前食管造影顯示病變長度≤10 cm，卡氏評分≥70分，影像學及臨床檢查未顯示有遠地轉移，無出血及穿孔征象，沒有影響放療完成的嚴重內外科病變。

我院2009年1月~2010年4月收治的符合條件的食管癌患者120例。女48例，男72例；中位年齡68歲（45～82歲）；頸段食管癌15例，胸段食管癌105例。放療前食管造影顯示病變長度1～10 cm，中位長度5.1 cm。縮窄型2例，蕈傘型6例，潰瘍型9例，髓質型103例。

1.2 治療方法

患者先行CT模擬定位，采用真空墊體模固定，患者仰臥位，雙手交叉上舉抱肘置于額頭，用64排螺旋CT下增強掃描，層厚為3 mm，然后將圖像傳輸至三維治療計劃系統，由醫師和物理師根據CT掃描圖像、食管造影及胃鏡檢查結果在計劃系統內勾畫腫瘤靶區（Gross Tumor Volume-GTV）及危及器官，食管壁厚度≥0.5 cm為病變標準；臨床靶體積（Clinic Targe Volume-CTV）為GTV前后左右外擴0.5 cm，縱軸方向上下外擴2.0 cm；計劃靶區（Planning Target Volume-PTV）為CTV前后左右均勻外擴0.5 cm，上下外擴1.0 cm，縱隔淋巴結的CTV為其GTV均勻外擴0.5 cm，PTV為CTV均勻外擴0.5 cm。TPS系統制定放療計劃，以50%～65%劑量線包裹靶區，全組處方劑量4 200～4 800 cGy，單次劑量350 cGy，1次/d，5次/周，放療計劃經主治醫師審核，模擬后進行治療。

1.3 近期療效評價

在放療完成1個月后行食管造影進行近期療效評價，分為無緩解、部分緩解、和完全緩解三個等級。評價采用萬鈞教授1989年提出的食管癌放療后近期療效評價標準[1]，將放療完成后6個月內原病變部位出現病灶者定義為腫瘤局部未控，超過6個月者定義為腫瘤局部復發。計算局部控制率、1年生存率、無瘤生存率，并分析治療失敗原因。

1.4 急慢性毒副反應

急慢性毒副反應主要觀察指標包括食管和肺的急性和晚期損傷，評價標準根據Cox等[2]1995年提出的RTOG/EORTC放射損傷分級標準進行評價。

1.5 隨訪

采用電子郵件、電話和患者定期復診的方式進行隨訪，由放療開始截止至2011年4月，全組病例隨訪時間為12~27個月，中位隨訪時間18個月，隨訪率為100%。

1.6統計學方法

采用SAS V8統計學軟件進行數據處理，Kaplan-Meier方法計算腫瘤局部控制率、總生存率和無瘤生存率。

2 結果

2.1靶區和危及器官照射劑量

本組患者GTV體積為（49.26±35.38）cm3，GTV 95%體積劑量是（4 632.89±228.36）cGy，GTV 100%體積受照劑量為（4 536.22±221.16）cGy；CTV 95%體積受照劑量是（4 489.58±223.56）cGy，CTV 100%體積照射劑量是（4 336.45±219.23）cGy；PTV 95%體積受照劑量是（4 335.22±218.58）cGy，PTV 100%體積照射劑量是（4 223.78±209.73）cGy；雙肺受照劑量是（1 085.36±136.86）cGy。

2.2 腫瘤近期療效及控制情況

治療完成后1個月根據食管鋇餐造影片評判近期療效，無緩解1例（0.83%），部分緩解38例（31.67%），完全緩解81例（67.50%），腫瘤總有效率為99.17%。

全組患者1年無瘤生存率為71.18%，1年局部控制率分別為72.50%，1年總生存率為79.25%。

2.3 副反應

按RTOG/EORTC放射損傷標準（1995）進行毒副反應評價，將放射治療開始第1天到90天發生的放射性損傷定義為急性放射損傷，分為0～4級；將放射治療開始90 d后發生的放射損傷定義為晚期放射損傷，分為0～5級，具體情況見表1、2。對患者生活質量有一定影響的2級急性放射性食管損傷2例，發生率為1.7%，無3級以上急性放射性食管損傷；1級急性放射性肺損傷19例，發生率為15.8%，無2級及以上急性放射性肺損傷發生；2級晚期放射性食管損傷2例，發生率為1.67%，無3級以上晚期放射性食管損傷；1級晚期放射性肺損傷8例，發生率為6.67%，無2級及以上晚期放射性肺損傷發生。

2.4 死亡原因分析

截止至隨訪日期死亡患者31例，其中未控2例（6.45%），局部復發3例（9.68%），穿孔2例（6.45%），出血3例（9.68%），遠地轉移及淋巴結轉移者16例（51.61%），死于其他疾病5例（16.12%）。

3 討論

食管癌常規分割放射治療的療效多年來無明顯提高，Yin等[3]報道單純放療其1、3、5年生存率為41.3%～59.0%、9.7%～19.5%，9%～15%，尸檢資料表明治療失敗的主要原因為腫瘤的局部未控和復發，其比率為69%～79%。食管癌常規放射治療40 Gy之后，瘤體對射線的放療敏感性降低，此時病灶縮小往往不明顯，但是分次劑量的增加又會加重對周圍正常組織的損傷，使放療并發癥增加，同時隨著放療進程的進行，腫瘤壞死組織的增加，腫瘤乏氧細胞比例增加，放療的氧增強比值降低，乏氧能通過降低凋亡細胞的選擇作用而引起放射治療抗拒；腫瘤局部的劑量不足、腫瘤乏氧細胞比例增加和放療過程中腫瘤細胞的加速再增殖是食管癌常規放射治療局部控制率低的重要原因。隨著放射物理學和臨床放射生物學的研究進展，研究者達成共識，增加腫瘤原發部位的照射劑量可以提高腫瘤局部控制率，同時也能增加遠期生存率，但由放療引起的放射性肺心損傷是限制胸部腫瘤放療劑量提高的主要原因之一，殺滅腫瘤組織的同時需要認真考慮正常組織損傷。因此，探求療效肯定、副作用小的精確放射治療技術是放療發展的方向之一。

食管癌精確放療體現放療的基本出發點，即在盡可能殺滅腫瘤組織的同時，盡量保護正常組織，把對正常組織的損傷降至最低，同時還根據不同射線的物理特性，應用物理手段優化靶區劑量分布[4]。Wang等[5]報道，常規適形放療后超適形放療或適形放療與化療相結合等方式治療食管癌1、3、5年局控率分別為74.3%～86.8%、29.0%～59.6%、19.0%～54.0%；1、3、5年生存率分別為49.0%～79.2%、19.8%～49.9%，20.0%～29.5%。

陀螺旋轉式鈷60立體定向放射系統是我國自行研制生產，為實施立體適形放射治療的設備之一，陀螺刀是在瑞典伽瑪刀技術基礎上自主創新，結合醫用直線加速器的技術優勢，將60鈷放射源安裝在兩個垂直方向同步旋轉的陀螺結構上，因此又稱陀螺刀。陀螺刀實行獨特的三次聚焦方式進行治療，使得患者的治療計劃更加優化，靶區劑量分布更為合理，周圍正常組織接收的射線劑量減少到最小，從而最大程度的殺滅腫瘤，更好的保護周圍正常組織，取得最佳的治療效果，治療適應證更加廣泛，既能用于三叉神經痛、癲癇、垂體瘤、腦血管畸形等功能及良性疾病的治療，也能用于大部分頭體惡性腫瘤的治療。陀螺刀殺傷腫瘤細胞的基本機制，一是γ光子直接作用于關鍵靶—遺傳物質，將腫瘤細胞DNA雙鏈打斷；二是通過與腫瘤細胞內水分子等作用產生氫氧自由基，氫氧自由基帶有不成對電子，具有高度活性，直接損傷腫瘤細胞DNA，Heíquez等[6]研究表明放療對腫瘤細胞的損傷約2/3是由氫氧自由基所致；再者放療產生的損傷通過氧固定，對腫瘤細胞形成不可逆損傷。通過以上綜合作用使腫瘤細胞喪失無限增殖能力進而殺滅腫瘤。夏廷毅等[7]報道自2008年進入臨床使用以來，有效地提高了不同腫瘤的局部控制率。2009年1月~2010年4月，筆者采用陀螺刀治療食管癌120例，以50%～65%劑量線包裹靶區，處方劑量4 200～4 800 cGy，中位處方劑量4 500 cGy，單次劑量350 cGy，1次/d，5次/周，全組患者1年局部控制率為72.50%，1年無瘤生存率為71.18%，1年總生存率為79.25%，與文獻報道中的局控率、無瘤生存率和總生存率相當或稍好，顯示陀螺刀用于治療食管癌療效較佳。

放射性食管炎是食管癌放療患者的最常見的并發癥，常發生于常規放療的第3~4周，Lin等[8]報道129例食道癌調強放療臨床療效，隨訪時間為13～15個月，結果顯示調強放療急性放射性食管炎發生率為85.12%，其中2例患者發生急性放射性食管炎并發食管-氣管瘺，5例患者出現3級晚期放射性食管炎。綜合各家文獻報道，急性放射性食管炎多集中在1、2級，占81.00%左右, 放射性肺炎的發生率為50.00%左右，本組患者急性放射性食管炎的發生率為83.33%與文獻報道相當，放射性肺炎發生率為15.83%，且均為1、2級，遠低于常規放療。

在31例死亡患者中遠地轉移及淋巴結轉移者16例（51.61%），局部復發和未控占16.13%，遠地轉移及淋巴結轉移者成為治療失敗的主要原因，通過與既往報道比較，患者死于未控與復發的比率明顯下降，死于淋巴結及遠處轉移者占51.61%，為治療失敗的主要原因，分析其原因可能為陀螺刀獨特的彈子填充技術，使腫瘤局部照射劑量提高，同時其治療周期較短，一般為2周時間，對腫瘤細胞的累積殺傷作用較強，患者的局部復發和未控風險性降低；同時放療后1個月內多數患者聯合化療，殺滅了亞臨床病灶，使患者的生存率及復發率降低。

因此，陀螺刀作為一種立體定向適形放療技術用于食管癌的治療，具有療效肯定、副作用低、治療周期短、患者耐受性好等特點，治療食管癌初期療效較好，急慢性放射性食管和肺損傷發生率較低，是一種有效的局部治療方法，其遠期療效有待進一步觀察。

[參考文獻]

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（收稿日期：2011-12-16本文編輯：郝明明）

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