【摘要】 目的：探討氣管鏡用于食管嚴重狹窄病例支架置入的可行性與優越性。方法：將胃鏡無法通過的食管嚴重狹窄的患者共34例，分為實驗組12例在Olympus-BF260電子氣管鏡直視下置入食管支架；對照組22例用普通胃鏡在X線透視下行食管支架置入術。結果：實驗組12例患者均一次性成功放置食管支架，成功率100%，操作時間相對短，并發癥少，支架位置準確；對照組22例，成功置入16例，成功率72.7%，出現并發癥4例。結論：電子氣管鏡代胃鏡行食管支架置入術，操作時間短，成功率高，并發癥少，支架定位精確；且無需在X光機，不對醫務人員造成輻射損害，因此電子氣管鏡代胃鏡用于食管嚴重狹窄支架置入優點多，有氣管鏡的醫院均可開展此項工作。

【關鍵詞】 電子氣管鏡； 食管嚴重狹窄； 支架

Effect Observation on Stent Placement for the Cases with Serious Esophageal Stricture under Electron Bronchoscope/YOU Liu-sheng， CHEN Chang-dan， YU Zheng.//Medical Innovation of China，2014，11（28）：040-042

【Abstract】 Objective： To explore the feasibility and superiority of stent placement for the cases with serious esophageal stricture under Olympus-BF260 electron bronchoscope. Method： 34 patients with serious esophageal stricture which electron gastroscope could not get through， among whom 12 cases of experiment group were assigned to be placed metal stent under electron bronchoscope， 22 cases of control group were assigned to undergo metal stent placement under electron gastroscope and X-ray. The operation time， complication， success rate and stent positioning were observed. Result： Stent placement was successful in all patients of experiment group at the first time， and the success rate was 100% and the operation time， complications was less than control group， and stent positioning was more accurate than control group. 16 cases in total 22 cases of control group was successfully placed stent with 4 cases of complication. Conclusion： The metal stent placement under electron bronchoscope is safe and effective with accurate positioning for the patients with serious esophageal stricture.

【Key words】 Electron bronchoscope； Serious esophageal stricture； Stent

First-author’s address： Ningde Municipality Hospital Affiliated Fujian Medical University， Ningde 352100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.014

我國是食道癌的高發國家，目前對食道癌首選的治療方法是手術和放射治療，但由于食道癌早期癥狀多不明顯，發現時多已進展至食管癌晚期，失去手術治療時機。一旦癌組織堵塞管腔，患者不能進食，引起患者營養不良，加重惡病質直接導致死亡；部分患者因食管癌術后放療及手術瘢痕引起吻合口狹窄。食管支架置入可以改善良惡性食管狹窄患者的吞咽困難，改善患者營養狀況，是各種原因食管狹窄的重要治療手段[1-2]；而常規胃鏡無法通過的食管嚴重狹窄患者，食管支架置入相對困難。本院2011年1月-2014年5月用Olympus- BF260電子氣管鏡代替胃鏡給食管嚴重狹窄（常規胃鏡無法通過）患者放置食管支架12例，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年3月-2010年12月收治的22例不能或不愿手術的晚期食管癌患者為常規胃鏡組；2011年1月-2014年5月收治的12例不能或不愿手術的晚期食管癌患者為電子氣管鏡組；所有患者均有明顯吞咽困難，均經普通內鏡檢查，普通內鏡不能通過狹窄段，X線碘油造影示食管狹窄長度4～8 cm；常規胃鏡組22例中男14例，女8例；年齡53～84歲，平均69歲；其中晚期食管癌無法手術或身體狀況無法耐受手術21例，食管癌術后復發再狹窄3例。電子氣管鏡組12例中男8例，女4例；年齡56～82歲，平均71歲；其中晚期食管癌無法手術或身體狀況無法耐受手術10例，食管癌術后復發再狹窄2例。兩組性別、年齡及狹窄長度比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 儀器設備 所用器械Olympus-BF260型電子氣管鏡，鏡身直徑4.9 mm，鉗道內徑2 mm；Olympus-GIF-H260電子胃鏡，先端部外徑9.8 mm，插入部外徑9.5 mm；Savary擴張探條；50 mL注射器；食管支架置入專用導引鋼絲；Boston公司生產的藍斑馬導絲；X光機；西格瑪醫用實業公司產食管覆膜支架或南京微創公司產食管覆膜支架。

1.3 方法 所有患者均知情同意并簽字。術前行心電圖、雙肺CT、心臟彩超和檢測血壓，異常者予以糾正，術前禁食8 h以上，術前口服利多卡因膠漿咽部表面麻醉；咽部敏感無法耐受可行靜脈麻醉。部分患者術中心電監護儀行心率、血壓和血氧飽和度測定[3]。常規胃鏡組：先進胃鏡入狹窄段近端，從內鏡活檢鉗道進導絲，在X線透視下將導絲送入狹窄段，并不斷變換導絲插入方向確保導絲越過狹窄段進入胃內，在X線透視下確認導絲進入胃內后退出胃鏡，以Savary擴張探條在導絲引導下漸次擴張到9～10 mm后再次進胃鏡，這時胃鏡可通過狹窄段進入胃鏡觀察無其他病變后，退出胃鏡同時測量狹窄段長度，并確定置入支架的長度及類型；最后在導絲引導下置入相應長度及大小的支架，緩慢釋放支架，術畢取出支架置入器。術后胃鏡再次進入，觀察支架位置及擴張情況。電子氣管鏡組：氣管鏡轉向鈕僅有上下兩個方向，左右方向可以借助旋轉鏡身來完成；如需要充氣、注水，可用注射器經活檢通道路注入。氣管鏡經口進入，如果發現狹窄近端食管腔內大量分泌物，可先用胃鏡吸引干凈再進氣管鏡；因氣管鏡直徑才4.9 mm，大部分胃鏡無法進入嚴重狹窄氣管鏡可直接進入；部分氣管鏡進入稍困難，可嘗試緩慢旋轉鏡身和稍用力推擠，因腫瘤組織有一定彈性，氣管鏡均可通過，氣管鏡進入胃內后留置藍斑馬導絲于胃內，退出氣管鏡，循導絲以Savary擴張探條從直徑7 mm開始漸次擴張到9～10 mm，然后再插入胃鏡，測量狹窄段長度，根據狹窄長度及狹窄部位選擇相應支架，選擇支架長度為病變長度加4～5 cm；退出胃鏡，循導絲置入食道支架置入器及支架，氣管鏡再次經口入食管，直視下精確調整支架位置，使支架上緣超出病變約2～3 cm，緩慢釋放支架，術畢取出支架置入器。術后胃鏡經支架內進入，觀察支架位置。

1.4 觀察指標 觀察支架置入操作時間、成功率；近期并發癥包括出血、穿孔、肺部感染的發生率；支架位置準確率等。支架位置準確與否的評判標準規定：與預定的放置位置相差小于1 cm以下為支架位置準確，放置位置與預定位置相差在1 cm及1 cm以上為支架位置不準確；如支架置入后位置與預定偏離太多無法覆蓋并撐開狹窄段，為支架置入失敗，需重新取出支架再次置入。

1.5 統計學處理 所有資料使用SPSS 19.0軟件包分析，操作成功率、支架位置準確率及并發癥發生率采用 字2檢驗，操作時間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

常規胃鏡組22例患者中16例患者在X線透視下導絲成功越過狹窄段并成功置入支架，4例經多次試插，導絲無法通過而放棄操作；2例經多次試插導絲未能越過狹窄段且局部出現出血而停止操作并予以止血處理。電子氣管鏡直接通過率為100%，所有患者均一次性置入支架成功。操作時間電子氣管鏡組明顯短于常規胃鏡組。并發癥發生率胃鏡組明顯高，胃鏡組并發癥共4例，近期并發癥主要為腫瘤局部黏膜出血，兩組均未出現穿孔病例。胃鏡組術后并發肺部感染1例，術中術后出血3例，其中2例因過導絲困難試插導絲過程中出血（后停止操作），另1例插導絲過程中少許出血不影響操作，支架置入后予以局部止血藥物噴灑、全身止血藥應用后止血；氣管鏡組未出現出血及肺部感染等并發癥。支架置入成功病例中支架位置準確率氣管鏡組高于常規胃鏡組。所有支架置入成功患者術后3 h進食流質飲食，2 d后進半流質飲食，1周后均能進軟食。無心肺并發癥發生，術后患者均有不同程度胸骨后疼痛，但能耐受，1～3 d后癥狀緩解[3]。電子氣管鏡組操作時間、操作成功率、術后并發癥發生率、支架位置準確率等方面與常規胃鏡組相比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

自1983年Frimberger[4]報道了首例金屬支架治療食管狹窄，目前食管狹窄支架治療已在多數醫院廣泛開展。目前的食管支架置放方法有3種，內鏡直視下置入、X線透視下置入以及兩者聯合下置入。前者具有操作簡便、定位準確、易于調整及不需X線照射等優點。既往所用內鏡多為普通電子胃鏡，操作中患者耐受性差，反應大，且在狹窄明顯處不易通過[1]。對食管輕中度狹窄的病例，普通胃鏡直視下置入法置入支架成功率較高，操作也相對簡單，而對于食管狹窄嚴重且狹窄段較長的病例，支架置入難度大、不易成功，對此類患者很多醫院采用內鏡直視聯合X線透視下置入。

食管嚴重狹窄病例行食管支架置入，其關鍵點是引導鋼絲能否順利越過狹窄段。普通胃鏡鏡身直徑近10 mm，用于食管嚴重狹窄患者支架置入，常難以通過食管狹窄，需以導絲在X線透視下“盲插”，對于狹窄段長度在2～4 cm以下的成功率較高，但對于狹窄段較長，狹窄段內腫物形態不規則、腔道走行不規則的病例，導絲往往容易頂在狹窄段腔內并在腔內盤曲，從而導致進導絲失敗；而部分病例經反復試插最終通過狹窄段，但也耗費了大量時間；同時在導絲盲插過程中易引起黏膜損傷出血，甚至導絲前端因用力過大穿透腫瘤潰瘍薄弱部位進入腔外造成穿孔，且操作時間延長也增加患者痛苦，出現心肺等各種并發癥風險也隨之增加[5]。本組所用Olympus-BF260電子氣管鏡用于支架置入則有效克服了上述缺點，因其外徑只有4.9 mm，鏡身比目前市面上超細胃鏡（外徑5.9 mm）還細，故可以直接進入狹窄段，并在直視下通過走行不規則長狹窄腔道，再通過活檢鉗道置入藍斑馬導絲；這樣既提高了支架置入成功率，又節省了時間，同時有效了減少了并發癥如出血、穿孔的發生；減少操作時間的同時也減少了口腔分泌物及嘔吐物誤吸引起肺部感染的可能；而且因鏡身較細減少了咽喉刺激引起興奮迷走神經所致的惡心、血壓升高、心率增快和呼吸抑制等嚴重并發癥[6-7]。氣管鏡同胃鏡相比沒有送氣和送水功能，有報道用三通管的另外兩端各連接醫用氧氣和一直注水用注射器，在助手輔助下實現消化道內注氣和注水功能[8]。本組在熟練的內鏡醫師操作下，用氣管鏡進食管，基本不用注氣、注水。

總之，外徑較細的氣管鏡用于食管嚴重狹窄患者支架置入，成功率高，縮短操作時間，減少因導絲盲插所致并發癥，在直視下放置支架位置更精確，具有患者痛苦小、依從性好等優點[9-10]，同時也避免了患者及醫務工作者長時間暴露于X線下的輻射損傷，在沒有超細胃鏡的醫院，可以推廣。

參考文獻

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（收稿日期：2014-07-29） （本文編輯：王宇）

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