【摘要】 本文通過病例回顧、超聲檢查聲像圖分析及結合文獻復習，以提高超聲工作者及臨床醫師對Mikulicz病的認識，掌握Mikulicz病與Mikulicz綜合征及Sjogren（舍格林）綜合征的區分，以及該病所致涎腺聲像圖改變與涎腺占位性病變的鑒別，做到早診斷、早治療，以免延誤病情，避免因盲目手術切除涎腺，造成腺體切除后無唾液分泌，使患者終生飽受口、鼻、咽部干燥痛苦。

【關鍵詞】 超聲檢查； Mikulicz病； Mikulicz綜合征； Sjogren（舍格林）綜合征

中圖分類號 R593.2 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）10-0112-02

Mikulicz病是一種原因不明的以雙側對稱性淚腺、腮腺、頜下腺腫大為特征的慢性自身免疫性疾病，由于本病較少見，其聲像圖改變缺乏特異性，加之超聲工作人員對該病認識普遍不足，易誤診為腮腺、頜下腺占位性病變，延誤診斷，以致引導臨床采取錯誤的治療方案，造成誤診、誤治，給患者帶來痛苦。近年來國內外在眼科、CT、MR及臨床治療方面對該病已有不少相關報道，也越來越多地被臨床醫師所認識，但從超聲影像角度報道較少見，大多超聲工作者對該病還缺乏足夠的認識及了解。筆者就從事超聲診斷近三十年來有完整超聲檢查記錄及術后病理檢查結果、經臨床最終確診為Mikulicz病患者3例，通過回顧及聲像圖分析，并結合文獻學習，做一總結。

1 病例介紹

病例1：患者，男，38歲，發現頸部包塊1月余；臨床可疑頸部淋巴結腫大，申請超聲檢查。超聲所見：雙側頜下腺增大，回聲不均勻，右側頜下腺可見25 mm×20 mm的低回聲團塊，邊緣模糊，界限欠清，其周圍及頸部可見大小不等的腫大淋巴結。超聲提示：（1）雙側頜下腺增大并右側頜下腺實質占位性病變；（2）頸部多發性淋巴結腫大。臨床以頸部包塊性質待查收住外科，擬手術切除，術前血常規、胸片檢查未見異常，血沉：50 mm/h，術后病理診斷：符合Mikulicz病。術后失訪。

病例2：患者，女，43歲，發現眼瞼及顏面部浮腫，口鼻干燥半年，近10 d發現頜下包塊；超聲所見：雙側頜下腺增大，回聲不均，可見數個低回聲結節，以右側為著，其周圍可見多個腫大淋巴結，有的相互融合，彩色血流顯示：腺體內結節及周圍腫大淋巴結血液供應豐富；超聲提示：（1）雙側頜下腺聲像圖改變，多考慮炎性所致；（2）右側頜下腺腫物。住院后行右側頜下腺摘除術。術后病理診斷：（1）良性淋巴上皮病損（Mikulicz病）；（2）頜下淋巴結反應性增生。術后半年復發，左側頜下腺結節增大，呈多發性，仍采取手術切除。

病例3：患者，女，46歲，以眼瞼及顏面部浮腫數月，頸部包塊就診。超聲所見：左側頜下腺可見28 mm×19 mm的低回聲團塊，邊界尚清，呈分葉狀顯示，內見細密強回聲斑點，CDFI：其內及周圍見豐富血流信號；周圍及耳后見多個腫大淋巴結，個別融合，形態失常，較大者15 mm×9 mm，皮質增厚，回聲減低，門部消失；超聲提示：左側頜下腺實質占位性病變并周圍及耳后多發性淋巴結腫大，高度可疑惡性腫瘤。入院行左側頜下腺摘除術，術后病理診斷：符合Mikulicz病，淋巴組織增生顯著；術后1年復發，雙側腮腺腫大，內見多發結節，臨床給予激素及免疫抑制劑治療，效果顯著，口、鼻干燥癥狀緩解，腮腺及結節縮小。

2 文獻復習與討論

2.1 對Mikulicz病的認識

Mikulicz病（Mikulicz’s disease，MD）是一種原因不明的以雙側淚腺、涎腺（腮腺及頜下腺）腫大為特征的慢性自身免疫性疾病，由波蘭醫生Mikulicz在1888年首先報道，此后，人們長期稱之為Mikulicz病；從病理學改變它是一種良性淋巴細胞增生性疾病。1952年Godwin根據病理學又將其命名為“良性淋巴上皮病損”，現國內外文獻多用此名[1]。因淚腺腫大受損，患者較早期出現眼瞼及顏面浮腫，流淚等癥狀，經過數周或數年后侵犯腮腺、頜下腺，由于唾液分泌量減少，口腔、鼻咽部出現干燥癥狀，不伴有其它自覺癥狀及全身癥狀[2] 。由于本病較少見，易復發，臨床醫生普遍對該病缺乏認識，早期易延誤診斷，另一方面涎腺淋巴上皮病變一般為良性過程，但具有腫瘤的特征，臨床易誤診，待頜下腺及腮腺腫大形成包塊，便大多盲目采取手術摘除涎腺的治療方法，以致造成永久性腺體分泌功能的喪失（無唾液分泌），使患者終生飽償“干燥”痛苦。本文中3例患者，2例為單側頜下腺摘除，另1例女性曾先后兩次行左、右側頜下腺摘除。

2.2 臨床診斷應注意區分于Mikulicz綜合征及Sjogren（舍格林）綜合征

2.2.1 Mikulicz病與Mikulicz綜合征的區分 兩者均表現為淚腺、涎腺腫大。Mikulicz病原因不明，可能是一種與自身免疫有關的特發性炎癥，其診斷必須基于組織標本的病理檢查及臨床上淚腺和涎腺持續腫大。其病理學改變屬于良性淋巴細胞增生性疾病，患者淚腺和涎腺組織內淋巴細胞彌漫性浸潤，并有淚腺導管肌細胞增生，類似良性淋巴上皮損害的一種特殊腫瘤，腺體內有成團的成熟淋巴細胞，上皮細胞增生[3]。本病可發生于任何年齡，但以30歲以上者多見，女性多于男性，可單側或雙側發病，以雙側多見，一般副淚腺未受累，患者可無干眼等不適癥狀，由于涎腺受累，唾液分泌減少，患者有口、鼻、咽部干燥癥狀，不伴有其它自覺癥狀及全身癥狀。本病與Mikulicz綜合征的含義不同，后者是指體內其它疾病如白血病、結節病、結核、淋巴瘤等浸潤淚腺及涎腺而引起的腺體腫大的臨床表現，被認為是這些病的并發癥[4]。兩者臨床表現雖有相似之處，但病理上則有明顯不同；為避免兩者在概念上的混淆，1991年WHO涎腺腫瘤新分類建議Mikulicz病采用良性淋巴上皮病損這一名稱[5]。

2.2.2 Mikulicz病與Sjogren（舍格林）綜合征 Sjogren綜合征（SS -Sjogren’s syndrome）又稱干燥性角結膜炎，是Sjogren于1933年報告的、干燥狀角膜、結膜炎、多發性關節炎、腮腺腫大并存的病例，故又稱之為Sjogren’s（舍格林）綜合征，是一種與遺傳有關的多系統慢性、自身免疫性疾病，病毒在發病中也起一定作用，病變主要損害淚腺、副淚腺和唾液腺的腺泡，使之萎縮或消失，淚液分泌明顯減少，導致結膜角膜干燥，可出現嚴重的其他并發癥，治療難度大；本病可能是常染色體隱形遺傳，也發生于具有HLA-DR3基因遺傳素質的個體，患病可能與免疫功能失調有關[6]；本病好發于絕經期或絕經后的女性，男性與女性之比為1∶9，發病年齡45～60歲，常累及雙眼，大約半數患者淚腺和唾液腺腫大。與Mikulicz病臨床癥狀相似，均有口、鼻、咽黏膜干燥癥狀，有學者認為兩者為同一病變的不同階段，也有學者認為雖然組織病理相似，但仍沒有足夠的臨床證據證明是同一種疾病。普遍認為有口干、眼干及結締組織病（多為類風濕性關節炎）等癥狀中的兩種存在，即可稱之為Sjogren（舍格林）綜合征[7]。現有學者研究發現Mikulicz病表現為一些罕見的自身免疫反應同時對糖皮質激素的良好反應，IgG4成分分析用來區分Mikulicz病與Sjogren病，血清中IgG4升高及表達IgG4漿細胞在淚腺、唾液腺體的顯著浸潤，而SS無此特點[8]。

2.3 影像檢查對診斷Mikulicz病的臨床意義

超聲檢查以操作簡便、快速、無痛苦可反復檢查，無射線、價廉等優勢已成為腮腺、頜下腺及周圍淋巴結腫大、頸部包塊臨床首選檢查手段之一，可觀察腺體大小、病變范圍及周圍血供情況。上述病例中，均檢查出頜下腺包塊，其周圍及內部血供豐富，腺體周圍淋巴結腫大，形態失常，皮質增厚，回聲減低，髓質及門部變形、消失；但是其聲像圖仍缺乏特征性改變，當腺體內形成包塊，單純依賴聲像圖特征很難與涎腺其它良性實質占位性病變及惡性病變相鑒別，首先應排除涎腺最常見的多型性腺瘤、腺淋巴瘤，如果腺體周圍探及腫大、變形、粘連融合之淋巴結，還要重點排除惡性病變的可能性。良性淋巴上皮病變的診斷主要根據臨床表現及淚腺、唾液腺腫大，超聲檢查雖僅作為一種輔助檢查手段，但往往因被臨床選作首診檢查項目，其診斷結果對臨床診斷的導向作用十分重要，這無疑要求超聲醫師不僅具備熟練的操作技巧及診斷技術，知識面要廣，要密切結合臨床病史，切忌單純依賴聲像圖做出主管判斷，這樣才能充分發揮超聲檢查的優勢作用，為臨床提供更有價值的診斷信息，減少誤診、漏診的幾率。筆者體會：當超聲發現涎腺增大，內見實性結節、包塊，腺體周圍淋巴結廣泛腫大，形態失常，腫塊及淋巴結血供豐富，應結合臨床，詢問病史，如發現眼瞼浮腫，伴有口、鼻等干燥癥狀，應高度考慮本病的可能性，提示臨床做相關進一步檢查，如CT檢查淚腺或行超聲引導下活組織穿刺病理檢查及相關實驗室檢查（血清Ig4、血沉等），做到早發現、早診斷、早治療，及時阻止病情發展十分重要，此外通過超聲復查可以觀察治療效果，指導臨床調整治療方案，避免因盲目采取手術切除，給患者造成永久性“干燥”痛苦。

CT檢查對本病診斷具有一定意義，CT平掃見雙側淚腺對稱性腫大，邊緣光滑，密度均勻，且不伴有眼外肌及眼環改變者應想到本病可能性，若同時伴有雙側腮腺或頜下腺腫大，則有助于本病的診斷，本病最后確診依靠病理檢查。

2.4 治療

目前國內多用免疫治療并發揮中醫藥特色為主治療本病，結合激素及免疫抑制劑治療，經藥物治療后，淚腺、唾液腺的外分泌功能得以很大程度恢復，治療效果滿意，謹慎手術切除；我國中醫藥在治療免疫性疾病方面存在很大潛能，發揮中醫藥特色，為治療本病拓寬了思路，值得挖掘和提高。有文獻記載，有少數病例的淋巴上皮病損的淋巴細胞成分可轉為惡性淋巴瘤，增生性上皮可惡變為鱗癌，這些患者預后不良，因此早期診斷治療本病，及時阻止病情發展十分重要。《中國冶金工業醫學雜志》2005年第5期袁霞等報道一例Mikulicz病，因腫塊多次復發，經多次手術仍因腫塊惡變而死亡，所以有學者認為經藥物治療無效，腫塊增長速度快，有惡變傾向者應及時手術切除。

參考文獻

[1]鄭麟蓉，吳奇先.口腔病理學[M].上海：上海科學技術出版社，1992：319.

[2]李鳳鳴.眼科全書[M].北京：人民衛生出版社，1996：3716.

[3]李鳳鳴.中華眼科學[M].北京：人民衛生出版社，2006：909.

[4]解曉斌，王民秀.Mikulicz病4例臨床分析[C].海峽兩岸中醫藥發展大會論文集，2008：325.

[5]高占國，劉立民.CT顯示雙側淚腺腫大的眼眶病分析[J].中國實用眼科雜志，2012，30（2）：177.

[6]宋國祥.眼眶病學[M].北京：人民衛生出版社，2010：134.

[7]張縉熙，姜玉新.淺表器官及組織超聲診斷學[M].北京：科學技術文獻出版社，2003：85.

[8]閆敏，齊波.Mikulicz病一例[J].臨床放射學雜志，2003，21（12）：996.

（收稿日期：2013-12-18） （編輯：韓珊珊）

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