總結，積極尋找關于人工氣道護理的循證學證據，再結合自身的專業素質、護理技能等，制定人工氣道精細化管理的集束化方案。（2）氣道濕化。對氣道濕化進行及時有效的評估，密切觀察患者痰液性質。痰液分三度，其中Ⅰ、Ⅱ度為稀痰、輕度黏痰，表示濕化效果好，Ⅲ度為重度黏痰，表示氣道濕化效果較差。應主動使用氣道濕化裝置加強氣道濕化，有效地進行氣道濕化，使吸入氣體保持在37 ℃、相對濕度100%，達到最佳效果[7-8]。根據循證醫學理論，選擇0.45%氯化鈉溶液進行霧化吸入，避免高滲溶液、堿性溶液及蒸餾水提高氣道反應性，引起氣道痙攣[9-10]。（3）氣囊管理。本研究建立的人工氣道均帶有副腔氣囊的導管，可進行聲門下吸引，減少誤吸，降低肺部感染率[11]。責任護士每隔4個小時監測氣囊壓力，保持氣囊的壓力在25～30 cm H2O[12]。（4）氣道吸引。選用合適的吸痰管按需吸痰，當患者自覺有痰、劇烈咳嗽咳痰、喉部肺部有明顯痰鳴音、氣道高壓報警及外周指脈氧下降時，均進行吸痰[13-14]。對患者的氣道保護能力進行正確的評估，嗆咳反射弱、消失的患者可加強深部吸痰，嗆咳反射明顯的患者可進行淺部吸痰。還可采用翻身拍背、振動排痰等方法加強痰液排出。（5）避免誤吸。進行規范的腸內營養支持，可有效地避免返流、誤吸，可降低肺部感染的發生率。留置鼻胃管的深度可距離鼻腔至70 cm左右，在常規深度的基礎上適當增加10 cm左右，并按照醫囑執行，規范的給予鼻飼腸內營養[15]。對存在高風險誤吸的患者，腸內營養支持后每隔4個小時評估胃潴留1次，若殘留量超過400 mL，即停用腸內營養，4 h后可再次進行評估，若持續存在胃潴留可選用鼻腸管。同時注意體位，無禁忌證時，患者床頭統一抬高超過30°，有效避免誤吸。（6）隔離消毒。進行機械通氣支持患者的呼吸回路需定期更換，當遭污染或破壞后應立即更換，另外存在定植耐藥菌時需做好多重耐藥菌醫院感染預防與控制工作[16]。每天進行口腔護理，嚴格進行口腔沖洗、擦洗。必要時留取痰標本進行細菌培養及藥敏試驗，若檢出耐藥菌，需進行床旁隔離，并進行有效的消毒，設置隔離標識，嚴格執行手衛生。當痰培養檢測連續3次陰性即可解除隔離。兩組均護理1周。
1.3 觀察指標與判定標準 （1）兩組痰液黏稠度情況比較。護理后，評估兩組痰液的黏稠度，Ⅰ度：稀痰，Ⅱ度：輕度黏痰，Ⅲ度：重度黏痰。（2）觀察并比較兩組氣道內痰痂形成、氣道堵塞及意外脫管情況;患者均實施床旁經纖維支氣管鏡檢查，痰痂形成的判斷標準：支氣管內壁上可見痰栓附著，即明確為痰痂形成。（3）比較兩組肺部感染、呼吸機相關性肺炎發生率。（4）比較兩組機械通氣時間、留管時間及ICU住院時間。（5）比較兩組護理滿意情況。采用醫院自制的滿意度調查問卷評估兩組對護理滿意情況，>90分為滿意，85～90分為基本滿意，<85分為不滿意，總滿意=滿意+基本滿意。
1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗;以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組一般資料比較 對照組男22例，女18例;平均年齡（55.98±4.34）歲;經口氣管插管22例，經鼻氣管插管6例，經皮氣管切開12例。觀察組男20例，女20例;平均年齡（56.76±4.68）歲;經口氣管插管24例，經鼻氣管插管6例，經皮氣管切開10例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
2.2 兩組痰液黏稠度比較 護理后，觀察組痰液黏稠度情況優于對照組，差異有統計學意義（Z=7.980，P=0.046），見表1。
2.3 兩組痰痂形成、氣道堵塞及意外脫管情況的比較 觀察組痰痂形成率、氣道堵塞率及意外脫管率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。
2.4 兩組機械通氣、留管與ICU住院時間比較 觀察組機械通氣、留管及ICU住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。
2.5 兩組肺部感染與VAP發生情況比較 觀察組肺部感染與VAP發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。
2.6 兩組護理滿意情況比較 觀察組護理總滿意率高于對照組，差異有統計學意義（字2=7.440，P=0.006），見表5。
3 討論
人工氣道是危重癥患者維持呼吸功能的重要通道，為患者的氣道管理帶來諸多的益處，但人工氣道的護理質量直接影響患者的預后。適當的護理能加強氣道管理，促進患者呼吸功能的恢復，促進病情恢復;反之，可加重肺部感染，甚至引起窒息危及患者生命。傳統常規護理僅僅為患者進行綜合護理，難以注意各種細節管理，對于人工氣道護理效果較差。而集束化護理最先是美國健康研究所提出，是一種較為先進的護理方法，其包含的每項護理內容都基于循證醫學基礎，給患者提供最適宜的護理措施，能改善患者的預后[17-18]。本研究發現集束化方案應用于危重癥患者人工氣道精細化管理中，可明顯改善預后。
本研究結果顯示，觀察組痰液黏稠度情況優于對照組（P<0.05），觀察組痰痂形成率、氣道堵塞率及意外脫管率均低于對照組（P<0.05）。說明集束化護理可降低痰液黏稠度，避免痰痂形成及氣道堵塞，防止意外脫管。分析原因：集束化護理有極強的目的性及主動性。在實施護理前，根據患者病情，主動分析痰痂形成、氣道堵塞、意外脫管的可能原因，通過搜索文獻、尋找循證依據，制定全面的、針對性的護理措施，有效地進行氣道濕化、氣道吸引，執行專項護理，從而達到降低痰液的黏稠度，預防痰痂形成、氣道堵塞及意外拔管的目的。本研究結果顯示，觀察組機械通氣、留管及ICU住院時間均短于對照組（P<0.05），觀察組肺部感染與VAP發生率均低于對照組（P<0.05），與文獻[19-20]研究結果基本一致。說明集束化護理能有效促進患者病情的恢復，并降低并發癥的發生。因為集束化護理對于人工氣道的管理從氣道濕化、氣囊管理、氣道吸引、防止誤吸及消毒隔離等幾方面實施，注重氣道護理的各個細節。在護理實施前，對所有護理人員進行嚴格的循證護理培訓及考核，在護理方案的執行過程中注重質控，保證護理人員執行每項護理措施的規范性、準確性，提高護理質量，通過上述環節的嚴格執行，最終促進患者病情的恢復，降低患者肺部感染、VAP等并發癥的發生率[21]。本研究結果顯示，觀察組護理總滿意率高于對照組（P<0.05），說明患者對集束化護理更加滿意、信任。
綜上所述，在危重癥患者人工氣道精細化管理中應用集束化方案，可有效改善氣道管理，降低肺部感染與VAP發生率，促進患者病情恢復，提高護理滿意度。但限于目前臨床護理人員的缺乏，廣泛推廣集束化護理尚需進一步努力。
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（收稿日期：2019-06-11） （本文編輯：田婧）
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